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| MODULO PER VISITE ALLA CUPOLA ANTONELLIANA |
| Richiesta del | Visita in data | dalle ore alle ore |
| Ente o Associazione richedente e suo indirizzo | ||
| Nome e Cognome del responsabile e suo recapito | ||
| N° persone | organizzate in N° Gruppi | e con N° accompagnatori |
| Estremi polizza assicurativa | ||
| Contrubuto da versare | ||
| ACCOMPAGNATORI | ||
| Cognome e Nome | Indirizzo | Eventuale qualifica |
| eventuali altri accompagnatori sul retro del foglio | ||